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下記フォームに必要事項を入力後、確認ボタンを押してください。

出荷者情報　※全て必須項目です
登録依頼日	例　20230101
出荷者コード注）新規登録の方口座をお持ちの支店でご確認ください。	※7桁
住所
電話番号	例　0278-50-6113
氏名
氏名ﾌﾘｶﾞﾅ
主な出荷物（複数選択可）	青果　花卉　蒟蒻　まゆ　米麦　畜産

私は、JAに委託販売した出荷物の精算代金を出荷者名義の下記口座に振込を依頼します。

精算代金振込口座	支店　　口座種目　口座番号　※7桁
精算開始日	例　20230101
注）新規登録の方右記の場合には指定口座より出金になりますので、別途「貯金自動引落依頼書」の提出をお願いします。	※全ての項目に同意したとみなします。・市場より仕切の訂正があった場合　・販売価格が安く控除額を下回る場合・JAの都合により取り消しをする場合「貯金自動引落依頼書」見本・記入例 ※紙でのご提出となりますので、最寄りの支店にお問い合わせください。
販売代金精算書の出力方法 ※青果・花卉のみ（蒟蒻・まゆ・畜産・米麦については対象外）	メール配信希望する　希望しない
メール配信「希望する」の場合 Emailアドレス（半角）	※必須

※メール配信・・・精算した翌営業日に明細書（PDF）をメール配信します。PDF閲覧ソフトをご準備ください。（インボイス制度に対応した精算書が必要な場合はメール配信を「希望する」を選択)

※まとめ精算書・・・１ヵ月分まとめた精算書を配布します。メール配信を「希望しない」を選択した方に送付します。（インボイス制度対応不可）

※ご入力いただいた個人情報は、出荷物精算管理の目的以外には使用しません。